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Titre Nozamis les chiens

Principales affections oculaires du chien

Ulcères de la cornée

Les ulcères de la cornée sont des affections oculaires relativement fréquentes chez le chien. L'ulcère cornéen est une perte de substance plus ou moins profonde de la cornée.

Classification des ulcères de la cornée

Ces lésions cornéennes sont de divers types et varient notamment par leur profondeur.
L'ulcère est dit superficiel lorsqu'il intéresse au plus le 1/3 superficiel de la cornée. Selon les cas, seul l'épithélium cornéen (la couche cellulaire la plus externe de la cornée) ou l'épithélium et le stroma superficiel sont lésés. Dans certains cas, l'épithélium cornéen en bordure de ces ulcères superficiels n'est plus adhérent au stroma cornéen. On parle alors d'ulcère à bords décollés.
Lorsque la cornée est lésée sur plus d'un tiers, mais moins de 2 tiers de son épaisseur, on parle d'ulcère moyen.
Si la lésion de la cornée implique plus des 2 tiers de son épaisseur, l'ulcère est dit profond.
 

Ulcère de la cornée chez un chien. Il s'agit d'un ulcère profond, formant un cratère bien visible même à l'oeil nu.

Ulcère de la cornée chez un chien. Il s'agit d'un ulcère profond et la perte de substance cornéenne est visible à l'œil nu. l'aspect gris-bleuté de la cornée est dû à la présence d'un œdème cornéen. La conjonctive apparaît très congestionnée. Cette rougeur oculaire est dûe à la conjonctivite (Photographie : Dr Laurent Bouhanna -  www.laurentbouhanna.com).

Les complications d'infections bactériennes de ces ulcères profonds sont fréquentes. Pour certaines infections, les bactéries (en particulier du genre Pseudomonas) peuvent libérer des enzymes, les collagénases, qui provoquent une dégradation du stroma : ces enzymes, des protéases provoquent en effet une lyse (destruction) du collagène, qui est une protéine constituant de base du stroma cornéen. Ce dernier se "liquéfie" et devient gélatineux (on parle de kératomalacie), d'abord au niveau de l'ulcère, puis le phénomène s'étend progressivement à toute la cornée si un traitement agressif n'est pas instauré rapidement.
 

Ulcère profond à collagénases chez un chien. Autour de la dépression que constitue l'ulcère, la cornée a une consistance gélatineuse.

Ulcère de la cornée à collagénases chez un chien. Une infection s'est développée et les bactéries ont libéré des collagénases, enzymes qui provoquent la dégradation du stroma cornéen. La dépression de la cornée correspondant à l'ulcère, est entourée en périphérie d'une zone gris-blanchâtre. Il s'agit de la région de la cornée "digérée" par les enzymes, qui a pris une consistance gélatineuse (kératomalacie) (Photographie : Dr Laurent Bouhanna -  www.laurentbouhanna.com).


Pour les ulcères très profonds, seules les dernières couches de la cornée, la membrane de Descemet et l'endothélium cornéen sont préservés. Ces structures étant très fines, la pression intra-oculaire a tendance à les repousser vers l'extérieur et la membrane de Descemet forme une hernie appelée descemètocèle (ou descemètocœle), au niveau de l'ulcère. celui-ci se présente comme une "bulle" faisant saillie au niveau de la dépression formée par l'ulcère. Le risque de perforation de la cornée est alors très important.
 

Ulcère de la cornée et descemètocèle chez un chien. Au niveau de la perte de substance de la cornée, la membrane de Descemet fait hernie.

Ulcère profond de la cornée chez un chien. Le cratère dans la cornée correspond à une région de l'ulcère où le stroma est totalement détruit. A ce niveau, la membrane de Descemet est repoussée vers l'extérieur sous l'effet de la pression intra-oculaire et forme une coupole appelée descemètocèle. Le reste de la cornée présente un aspect gris bleuté en raison de l'œdème cornéen qui s'est développé (Photographie : Dr Laurent Bouhanna -  www.laurentbouhanna.com).

Pour donner une indication sur la profondeur des ulcères, certains auteurs, les classent en fonction des structures de la cornée lésées : l'ulcère est donc dit épithélial si seule la couche superficielle (l'épithélium) est atteint, et stromal si le stroma est aussi endommagé.

L'extension de l'ulcère est également très variable : la lésion peut être limitée à un point (ulcère ponctiforme), mais peut aussi atteindre une région importante de la cornée, voire sa totalité, par exemple lors de brûlure par un produit chimique.

Le type de l'ulcère et son extension sont notamment liés à son origine, aux éventuelles complications (par exemple ulcère superficiel qui devient profond, petit ulcère qui s'étend,...). Certaines races sont prédisposées aux ulcères cornéens et souvent à un type d'ulcère cornéen. Ainsi, les ulcères profonds sont plus courants chez certaines races de chiens, les races brachycéphales (races de chiens à face aplatie, telles que les boxers, carlins, bulldogs, pékinois, etc.), le teckel est prédisposé aux kératites ulcératives ponctiformes.

Origine des ulcères de la cornée

Les causes d'ulcères sont nombreuses et variées. Elles sont très fréquemment traumatiques.
Ainsi, un corps étranger heurtant et pénétrant la cornée (coup de griffe par un chat, branche, épine de pin alors que le chien circule dans un sous-bois,...), un corps étranger (souvent un épillet) inséré dans le cul de sac conjonctival ou derrière la membrane nictitante et qui frotte sur la cornée, plus rarement une brûlure par un produit chimique sont des causes courantes d'ulcère de la cornée. Les anomalies des paupières sont également des causes fréquentes d'ulcères cornéens  : lors d'entropion, ou d'anomalie d'implantation ou d'orientation des cils (distichiasis, trichiasis, cil ectopique), le frottement des cils sur la cornée est responsable d'une lésions cornéenne. Plus rarement, une masse palpébrale peut également provoquer la formation d'un ulcère en frottant sur la cornée. Egalement peu fréquentes, les brûlures par un produit chimique sont généralement à l'origine de lésions graves de la cornée.
Les anomalies lacrymales sont souvent responsables d'affections de la cornée chez le chien, avec notamment la formation d'ulcères. Il peut s'agir d'une insuffisance de la sécrétion lacrymale, qui se manifeste généralement par une kératoconjonctivite sèche ou KCS (inflammation de la cornée et des conjonctives), ou d'une anomalie de la composition des larmes qui ne forment plus un film lacrymal stable sur la cornée ; dans les 2 cas, la protection de la cornée par le film lacrymal n'est plus correctement assurée, ce qui favorise le développement d'une inflammation et l'apparition de lésions ulcératives.
Un ulcère cornéen peut également être consécutif à une exposition anormale de la cornée, si les paupières ne viennent pas complètement la recouvrir lorsqu'elles se ferment. La mal-occlusion palpébrale peut être liée à une affection nerveuse (paralysie du nerf trijumeau, paralysie du nerf facial), mais aussi à un ectropion, une exophtalmie (œil très saillant), une buphtalmie (œil distendu et présentant un volume augmenté, souvent en raison d'un glaucome).dans ce cas, le film lacrymal n'est pas correctement réparti à la surface cornéenne et la zone qui reste ainsi exposée tend à s'assécher.
Des anomalies de la cornée d'origine génétique seraient également un facteur favorisant certains types d'ulcères (ulcères à bord décollé, due à une anomalie de l'épithélium de la cornée). Une origine immunitaire est également reconnue pour la kératite ulcérative ponctiforme ou kératite ponctuée superficielle (inflammation de la cornée associée à la formation d'ulcères multiple de petite taille).
Contrairement au chat, chez le chien, les infections sont très rarement une cause primaire d'ulcères de la cornée. En revanche, les ulcères moyens et profonds résultent souvent du creusement d'un ulcère superficiel, lorsqu'une infection bactérienne secondaire se produit (les bactéries les plus souvent impliquées sont les staphylocoques, streptocoques, Pseudomonas, E. coli).

Signes cliniques

Les signes cliniques les plus visibles lors d'ulcères de la cornée sont ceux dus à la douleur, qui est fréquemment associée à cette lésion oculaire : le propriétaire remarque souvent que le chien présente un oeil qui pleure (l'écoulement peut devenir muco-purulent si une infection se développe), qui peut être partiellement ou totalement fermé.
Une rougeur oculaire peut parfois être évidente : elle peut être due à une conjonctivite associée à l'affection ulcérative ou à la formation de vaisseaux sanguins à la surface de la cornée lorsque l'ulcère est apparu depuis plusieurs jours. Ce développement se fait à partir de la périphérie de la cornée, et les ramifications des vaisseaux progressent jusqu'à la bordure de l'ulcère ; cette formation de vaisseaux (appelée néovascularisation) intervient dans le processus de cicatrisation de nombreux ulcères et, lorsque celle-ci est achevée, ils se résorbent plus ou moins totalement.
En regardant l'œil de près, on peut constater que la cornée a perdu son aspect normal brillant et lisse dans la région ulcérée. Il n'est pas rare qu'une dépression correspondant à la perte de substance soit visible à la surface de la cornée. 
La couleur peut aussi être modifiée : la cornée peut présenter une opacité localisée ou généralisée si l'ulcère est accompagné d'un œdème de la cornée. Lors d'ulcère profond, il peut prendre un aspect blanc laiteux à verdâtre, si une infection bactérienne s'est développée secondairement. La cornée dans la zone de l'ulcère et éventuellement plus largement peut présenter un aspect déliquescent lors d'ulcères à collagénases.
Lors d'ulcère profond avec descemétocœle, la présence d'une "bulle" peut être notée au centre de l'ulcère.
Pour les ulcères anciens (ulcères chroniques) des pigmentations cornéennes peuvent aussi se développer profonds.

Diagnostic

Pour le vétérinaire, le diagnostic de l'ulcère est souvent facile : certains ulcères (ulcères moyens ou profonds) sont directement visibles à l'œil nu et l'examen de la cornée avec un instrument grossissant et éclairant (ophtalmoscope, biomicroscope) permet de les mettre en évidence dans la plupart des cas.
Le praticien a également très fréquemment recours au test à la fluorescéine, pour rechercher des lésions de la cornée. La fluorescéine est un colorant qui se fixe sur le stroma cornéen, mais pas sur l'épithélium ou la membrane de Descemet. Après administration de quelques gouttes, elle se fixe donc si le stroma est mis à nu, dans une région de la cornée où l'épithélium est absent. L'œil est ensuite rincé avec du sérum physiologique et la zone où le colorant reste fixé, correspondant à l'ulcère, apparait en vert fluorescent.
Ce test est particulièrement intéressant pour mettre en évidence les ulcères superficiels, qui sans colorations peuvent être difficiles à détecter.
Pour les ulcères à bord décollés, il permet également de visualiser la région périphérique de l'ulcère où l'épithélium n'adhère plus au stroma ; la fluorescéine s'y infiltre en effet sous l'épithélium et peut se fixer sur le stroma.
 

Test à la fluorescéine mettant en évidence un ulcère à bords décollés chez un chien.

Test à la fluorescéine mettant en évidence un ulcère superficiel à bords décollés chez un chien. La région où la coloration verte est la plus intense, bordée par une démarcation irrégulière, correspond à l'ulcère superficiel où l'épithélium est lésé et où la fluorescéine s'est fixée sur le stroma. Pour la région périphérique d'un vert un peu plus clair, l'épithélium est intact, mais décollé du stroma ; le colorant a donc pu s'insinuer en dessous et se fixer également sur le stroma sous-jacent  (Photographie : Dr Laurent Bouhanna -  www.laurentbouhanna.com).


Pour des ulcères très profonds, où la perte de substance implique toute l'épaisseur du stroma, l'intérêt du test à la fluorescéine est plus limité : d'une part parce-que ces ulcères sont visibles sans ce test et d'autre part, parce-que la fluorescéine ne se fixe plus sur la partie centrale de l'ulcère si la membrane de Descemet est mise à nue ; elle se fixe en revanche sur les pentes du cratère que forme l'ulcère profond et éventuellement sur la périphérie s'il y a une zone périphérique où l'ulcère est moins profond. Cela permet donc de bien visualiser l'extension de la perte de substance.
Le test a la fluorescéine est également intéressant pour apprécier l'évolution de la cicatrisation au cours des visites de contrôle.
En plus du diagnostic de l'ulcère, le praticien va s'efforcer d'en déterminer l'origine : corps étranger, anomalie ciliaire,  KCS, exposition anormale de la cornée... L'identification de la cause de l'ulcère est parfois complexe mais peut être déterminante pour la mise en place et le succès du traitement.
Lorsqu'un ulcère profond ou à collagénases est diagnostiqué, ou si une infection secondaire n'a pas répondu à un premier traitement, le vétérinaire peut proposer de réaliser un prélèvement afin qu'un examen soit réalisé pour identifier les bactéries en cause (examen bactériologique) et déterminer les antibiotiques efficaces (antibiogramme).

Traitement

Lorsque l'origine de l'ulcère a pu être déterminée et qu'il ne s'agit pas d'une cause temporaire telle qu'un coup de griffe ou une branche ayant lésé la cornée, sa suppression est souvent primordiale : en l'absence de prise en charge d'une cause persistante, la cicatrisation de l'ulcère ne pourra pas avoir lieu ou sera difficile et, en cas de guérison, une récidive est quasi certaine. Le vétérinaire pourra donc être amené à extraire un corps étranger inséré derrière une paupière ou la membrane nictitante, à proposer l'exérèse de cils mal implantés ou mal orientés qui viennent frotter sur la cornée, ou à corriger chirurgicalement une affection des paupières (entropion, ectropion,...), à mettre en place un traitement afin de compenser une sécheresse oculaire (KCS) et améliorer l'hydratation de la cornée,...

Le traitement spécifique de l'ulcère dépend de son type et des éventuelles complications. Il peut être médical et/ou chirurgical et consiste en une prise en charge symptomatique.
Dans des conditions favorables, la cicatrisation de l'ulcère se fait spontanément par migration des cellules de l'épithélium cornéen depuis les bords de l'ulcère vers son centre, l'épithélium recouvrant ainsi progressivement la perte de substance ; pour un ulcère stromal, les cellules que contient le stroma (les kératinocytes) migrent depuis la périphérie de la lésion et reforment progressivement la substance fondamentale et le collagène du stroma. L'objectif principal des traitements est de créer des conditions locales favorisant ou permettant cette cicatrisation naturelle de l'ulcère.
Le traitement médical est à effectuer dans tous les cas, même si parfois un traitement chirurgical s'impose d'emblée pour certains ulcères graves, ou en deuxième intention, après un échec du traitement médical initial.

Le traitement médical de base consiste généralement en des nettoyages quotidiens avec un collyre antiseptique, et si besoin à une prise en charge de la douleur, le plus souvent par l'administration d'un collyre à base d'atropine pendant quelques jours.
Pour les ulcères profonds, l'administration d'un antibiotique à large spectre (c'est à dire efficace contre une grande variété de souches bactéries) est habituellement prescrited'emblée ; il peut venir s'ajouter au traitement d'un ulcère superficiel lorsque celui-ci ne cicatrise pas rapidement. En cas d'échec du traitement antibiotique initial, ou si un antibiogramme est réalisé et révèle la présence de bactéries pathogènes résistantes à la molécule choisie, le traitement est poursuivi avec un nouvel antibiotique.
Pour les ulcères profonds et les ulcères à collagénases, un collyre à base d'anticollagénases complète le traitement médical : l'utilisation de ces molécules a pour objectif de neutraliser les collagénases qui sont notamment libérées par les bactéries et d'empêcher ou de limiter la dégradation du stroma cornéen.
La durée de ces traitements est variable pour chacun des produits, mais dépend de l'évolution de l'ulcère. Ils sont pour la plupart (hygiène de l'oeil, antibiotiques,...) poursuivis jusqu'à la guérison complète de l'ulcère, qui peut aller de quelques jours à plusieurs mois.
Lors d'ulcère superficiel, le traitement médical est généralement suffisant et permet une guérison en moins de 8 jours.

Lors d'ulcère à bords décollés, le traitement médical est classiquement complété par un parage de l'épithélium décollé (ou désépithélialisation) qui se trouve à la périphérie de l'ulcère. Cela consiste à éliminer sous anesthésie locale la couche superficielle de la cornée (l'épithélium) qui n'est plus adhérent à la couche sous-jacente (le stroma), en frottant doucement la surface oculaire avec un coton-tige. En effet, si l'épithélium est décollé lorsqu'il se reforme au cours de la cicatrisation de l'ulcère, il a tendance à s'enrouler sur lui même et à former un bourrelet sur le pourtour de l'ulcère, au lieu de glisser à la surface de la lésion de la périphérie vers le centre pour la recouvrir. Cette désépithélialisation favorise donc la cicatrisation et peut être pratiquée dès le diagnostic d'ulcère à bord décollé, lors de la consultation initiale, ou lors d'une viste ultérieure de contrôle, s'il s'avère que la cicatrisation ne se déroule pas parfaitement.
Dans certains cas, l'association du traitement médical et de cette mesure ne suffit pas et le vétérinaire peut proposer un traitement complémentaire, tel que :
- une kératotomie superficielle ou ponctuée, intervention sous anesthésie locale consistant à pratiquer des scarifications superficielles de la cornée avec une lame de bistouri ou des ponctuations avec une aiguille, afin de favoriser l'adhérence de l'épithélium ;
- la mise en place d'une lentille pansement ou le recouvrement par la membrane nictitante ;
- une kératectomie superficielle, lorsque les méthodes précédentes ont échoué.

Pour les ulcères moyens ou profonds, le traitement médical est fréquemment complété par un recouvrement par la membrane nictitante ou la mise en place d'une lentille pansement, qui permettent de protéger la cornée pendant la cicatrisation. Une greffe conjonctivale peut être préconisée pour les ulcères profonds et surtout les descemétocèles, car c'est d'une part la mesure la plus efficace pour prévenir le risque de perforation et d'autre part, elle créée un environnement plus favorable à la cicatrisation (protection de l'ulcère et apport d'éléments nécessaires à la cicatrisation grâce à la vascularisation préservée dans le greffon).

 

Traitement chirurgical chez un chien, d'un ulcère cornéen profond par une greffe conjonctivale pédiculée.

Traitement chirurgical chez un chien d'un ulcère profond de la cornée, par une greffe conjonctivale pédiculée. Un greffon de la conjonctive bulbaire a été disséqué, en conservant toutefois une attache sur un de ses côtés, ce qui permet de préserver sa vascularisation. Il est ensuite placé sur la cornée par rotation et suturé aux bords de l'ulcère  (Photographie : Dr Laurent Bouhanna -  www.laurentbouhanna.com).

Lors d'ulcère à collagénases, le traitement constitue une urgence, car une perforation peut survenir en quelques jours. Pour le traitement médical, en plus du traitement antibiotique (notamment choisi pour être efficace contre les bactéries de type Pseudomonas), de la réalisation d'un antibiogramme et de l'administration d'un collyre à base de collagénases, le vétérinaire peut envisager l'administration d'un antibiotique à large spectre par voie générale si une perforation s'est produite ou que le risque est élevé, afin de prévenir une infection intra-oculaire. Le traitement médical est généralement complété par un débridement des tissus nécrotiques, c'est à dire que les tissus cornéens dégradés sont éliminés ; en effet, ces tissus lésés par les collagénases produites par les bactéries, libèrent eux aussi des collagénases lorsqu'ils meurent, ce qui contribue à l'extension de la déliquescence du stroma cornéen.
Selon la situation, un recouvrement par la membrane nictitante ou une greffe conjonctivale peuvent là aussi être intéressants pour aider à la cicatrisation.



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